• Chirurgie betekent altijd beschadiging van weefsel. Het maakt niet uit of dit nu met een laser of een mes gedaan wordt. Beschadigingen kunnen sterk variëren. Vrijwel steeds reageert weefsel met litteken vorming. Soms, zoals bij het hoornvlies, kunnen zelfs onderdelen anders reageren. De buitenste membraan (van Bowman) reageert bij beschadiging altijd met littekenvorming. Het “eigenlijke” hoornvliesweefsel, het stroma, vrijwel nauwelijks. Het meest plezierig is het wanneer het weefsel kan worden veranderd zonder littekens achter te laten. Soms treft men een toevoeging
  “invasief of niet-invasief” aan. Hiermee wordt gedoeld op het al (invasief) of niet (non invasief) doordringen in weefsels. In principe echter is elke chirurgie invasief. Ook een verdeling in “functionele versus cosmetische” is slechts deels zinvol.
  Onder functioneel zou men kunnen verstaan het ingrijpen teneinde een toename van ziekte of afwijking te stoppen of af te remmen. Cosmetische ingrepen zijn bedoeld het uiterlijk te wijzigen. Brildragers voeren vaak aan dat de afwijking van hun oog sociaal een zeer storende factor is. Voor de hoge afwijkingen zijn refractieve behandelingen vaak functioneel. Voor de lage afwijkingen geldt dit gedurende de tijd dat men geen vertebril nodig heeft. Het heeft echter ook vele cosmetische aspecten.

• “Medisch noodzakelijk versus electief” is een andere verdeling. Wel, refractieve ingrepen worden vooralsnog niet als medisch noodzakelijk gezien. Wellicht dat in de toekomst het uitvoeren van deze behandelingen ter correctie van bijvoorbeeld anisometropie bij jonge kinderen met het doel de kans op amblyopie (lui oog) te verminderen als medische indicatie zal worden geaccepteerd.
  De ingrepen zijn electief daar er geen noodzaak toe bestaat.

• Zichtvermindering en blindheid.
  Blindheid in medische zin is absoluut niets meer zien. Een zwart gat!. Dit is echter niet wat leken in het algemeen onder blindheid verstaan. Zij menen vaak “blind” te zijn wanneer een iets minder dan perfect zicht bestaat. Wereldwijd wordt aangenomen dat een zicht meer dan 50% al of niet met een correctie een goed zicht is. Er is dan dus wel sprake van zichtvermindering.
  Een zicht van minder dan 10% wordt beschouwd als “sociale blindheid”.
  Onder deze omstandigheden is men niet in staat de algemeen dagelijkse activiteiten uit te voeren. Door oogartsen worden bij voorkeur zichtresultaten van 100% gezien, hoewel men geneigd kan zijn bij een ongecorrigeerd zicht van 50% genoegen te nemen.

• “veilig” en “effectief” Een bewezen “veilige” procedure slaat op de kans (geen of zeer gering) op het oplopen van schade zowel op korte als lange termijn. Elke vorm van chirurgie kent risico’s. Zo ook refractieve. Het punt wordt dan hoeveel risico nog acceptabel is. Het nemen van een besluit is moeilijk. Resultaten van diverse onderzoeken kunnen verschillend worden uitgelegd. Is bijvoorbeeld het gegeven dat 7% van de mensen gelazerd met een Summit laser 10 tot 30% zichtvermindering ervaren redelijk veilig? Voor de Amerikaanse overheid wel. Een ander punt is gedurende welke tijd onderzoek moet zijn gedaan voordat een methode veilig kan worden beschouwd. Er bestaat geen twijfel dat een aantal patiënten een langdurige vermindering van de kwaliteit van het zien, vooral nachtzien, ervaren in vergelijking met hun bril-contactlens periode. Bij een enkeling zal een ernstige verslechtering plaatsvinden, soms zelfs blindheid. Aan de andere kant zullen behandelde patiënten verklaren beter te zijn gaan zien. 80 – 96% van de patiënten hoeft na behandeling alleen een zwakke correctie te gebruiken voor het lezen of het rijden bij slecht weer. De meerderheid van patiënten is tevreden met het resultaat na 12 maanden.

• Optische Zones.
  Elke discussie over refractieve behandeling verlangt begrip over optische zones.
  De centrale optische zone is het deel waar het licht met de “meeste” optische informatie doorheen komt. Het is ongeveer 4 mm groot. De midden zone ligt tussen de centrale en de buitenste zone. De laatste loopt van 7 mm tot de rand van het hoornvlies. Het is van belang het fenomeen optische zones te begrijpen met name in relatie tot de grootte van de eigen pupil.

Lichtstralen welke het oog binnenkomen doen dat door een hoornvlies dat niet overal gelijkmatig gekromd is. Het centrum is het meest gekromd. Naar de buitenste zone toe wordt de kromming aanmerkelijk minder, soms zelfs onregelmatig. Lichtstralen worden het meest nauwkeurig afgebogen in het gedeelte van gelijke kromming, de centrale zone dus. Lichtstralen die langs de buitenkant van het hoornvlies komen verstoren vaak het, door de centrale lichtstralen geprojecteerde, scherpe beeld.

Naarmate de krommingen tussen centrale en meer naar buiten gelegen zones verschillen zal de verstoring van het beeld toenemen. Dit zal zeker het geval zijn wanneer door ingrepen aan het hoornvlies een kunstmatige grote vormverandering in de midden zone is ontstaan. Men merkt dit het meest onder omstandigheden van matig tot slechte verlichting. Verminderde contrastgevoeligheid, nachtzienstoornissen, dubbelbeelden en verstrooiing van licht zijn de meest voorkomende lichteffecten.

De pupil werkt als een diafragma van een fototoestel. Door een nauwe pupil komen uitsluitend de centrale lichtstralen binnen. Verstorende lichtstralen worden buitengesloten. Overdag, zolang de pupil nauw is zal men optimaal profijt hebben van de afvlakking van het centrale hoornvlies. Echter zodra de pupil wijder wordt ervaart men beduidende zichtverslechtering.

Dit fenomeen zal het meest optreden bij technieken die een abrupte overgang van centraal naar midden en perifere zone geven. Voorbeelden van deze technieken zijn RK en PRK met oudere breed straal lasers. Echter behandelingen met moderne lasers waarbij een optische zone kleiner dan de pupilgrootte wordt geaccepteerd (hoge bijziendheid) geven deze klachten ook. Het is daarom af te raden patiënten met een optische zone kleiner dan ongeveer 5.5 mm te behandelen. Moderne lasers zijn gekenmerkt door software waarmee een optische zone van 7 mm of meer mogelijk is.